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診断推論について①～③をまとめて、印刷してお手元資料として読みやすくレイアウト整理したPDFファイルをご提供しています。
ここ数年、「診断推論」という単語を耳にする機会が増えました。雑誌の原稿やセミナー等でもよく取り上げられているように思います。
では、そもそも診断推論とは何でしょうか？診断学をテーマに、「デキる」獣医師の診断の道筋について解説します。
診断推論とは？
「症状から疾患を類推し、診断するまでの思考プロセス」、これを診断推論と呼んでいます。「診断学」と呼んでもいいかもしれません。何やらそれらしく書かれていますが、これって要は日常の診療行為そのものですよね。「何らかの症状を訴える患者さんが来院し、それに対して適切な検査を実施し、診断をつける」、これは獣医師であれば日頃当たり前に行っていることです。この当たり前を、現状の大学教育ではほとんど教えません。多くの獣医師は、卒業して右も左もわからない状態で就職し、先輩獣医師や院長に怒られながら少しずつ経験を積み、診断学を身に着けていったことでしょう。そうして身に着けた経験はかけがえのないものですが、いくつかの危険をはらんでいるのも事実です。だからこそ、系統立った診断推論を理解することが求められています。
診断推論、２つのアプローチ
診断推論には大きく分けて２つのアプローチが存在します。ここではそれを「直観型」と「分析型」と呼ぶことにします。名づけると仰々しくなりますが、実は獣医師であれば大なり小なり実践していることを定義しなおしただけなのです。
直観型
直観型はパっと見た印象から診断をひらめくことですが、単なる思いつきや勘ではなく、確かな知識や経験に裏打ちされたものです。ある程度経験を積んだ獣医師が日常的に行っているのがこの方法でしょう。「脱水して毛並みの悪い老齢の猫を診察したら、とりあえず慢性腎臓病を疑う」、というのが直観型の典型的なパターンで、パターン認識型と呼ばれることもあります。
メリットはとにかく早いということにつきます。それでいて、経験を積めば積むほど精度は上がっていき、上質な経験を豊富に積んだ獣医師では驚くほどの精度で診断が可能になります。しかし、逆に言えば経験のない獣医師ではこの方法を用いることができません。また、経験の「質」も重要です。中途半端な経験や誤った経験は、ときにバイアスとなってのしかかってきます。
生じやすいさまざななバイアス
- 最初に想起された疾患への固執
- ●根拠のない自信
●考えを否定されたくない - 先輩獣医師への盲信
- ●先輩の言うことは絶対！
●言う通りにする方が楽…
- 自分に都合の良い解釈
- ●否定的な結果を軽視・無視
●「これは非典型的なタイプだ」 - 中途半端な経験
- ●最近勉強した疾患を優先
●インパクトの強い症例に引きずられる
- 楽な方向への逃げ
- ●もしこの病気なら手術…入院…
●面倒だから見なかったことにしよう
分析型
分析型は症状に応じた鑑別診断をリストアップし、それに対応する検査を進めていく方法です。検査結果から鑑別診断を肯定あるいは除外し、診断に近づけていきます。こちらも、直観で診断にたどり着けない場合には多くの獣医師が活用する方法でしょう。実際には鑑別診断リストの作り方や検査の選び方にコツはありますが、教科書等を確認しながらであれば知識や経験が不足していても実施できるため、経験に左右されづらいことが利点として挙げられます。また、複数の鑑別を考えるため、併存疾患を見落としづらいのも強みです。一方で、一つずつ確認するために時間がかかりますし、検査も多くなりがちです。
直観型とは異なり、分析型では考えるステップが何段階も存在します。特に重要なのが、ある診断名にいったんたどり着いた後です。それはあくまでも「仮診断」であって、そこから症状や経過、検査所見に立ち返って、矛盾がないか確認する作業が必要です。その診断名で説明できないものがあれば、それは診断のステップで何か勘違い等があって判断を誤ったか、別の疾患が介在しているかのいずれか、あるいは両方を考慮する必要があります。このステップが非常に重要で、これがあるから分析型の精度が担保されます。
ハイブリッド
特に新人獣医師が診断推論を学ぶ場合にはまず分析型をおススメしますが、実際の診療に当たっては時間も手間もかかりすぎるのも事実です。そのため、理想的にはハイブリッドで実施してほしいと考えています。
ベースはあくまでも分析型、ただし鑑別診断リストを作る際に、直観に基づいて可能性の高い、あるいは絶対に見逃してはいけない２、３個に絞り込みます。これによって、スピードを飛躍的に向上することが出来ます。その２、３個が外れたらどうするのかと言えば、次の２、３個に進めばいいだけです。それでも、最初から１０個も２０個も鑑別を考えるよりはずっと早く済みます。分析型の精度を直観型になるべく近いスピードで、それが理想の診断だと私は考えています。
診断推論自体が定義されて日が浅く、明確な学問領域として定着していないために、王道に当たる教科書等が存在しません。コンセプトは概ね似通っているものの、著者ごとに単語や言い回しが異なります。
したがって、この原稿の内容も、「筆者が自身の診療および教育の経験を経て身に着けた診断推論」に過ぎないことをご承知おきください。
記事の執筆担当
玉本 隆司 獣医師、獣医学博士
2002年 東京大学入学
2005年より獣医内科学研究室に所属し、辻本先生、大野先生、松木先生らの薫陶を受ける。
2008年に大学卒業後、埼玉の動物病院で2年間一次診療に従事。
2010年に東京大学大学院農学生命科学研究科に進学。獣医内科学研究室で研究に励む傍ら、附属動物医療センターでの診療にも従事する。
2014年に酪農学園大学伴侶動物内科学IIユニットに助教として赴任。附属動物医療センターでの内科診療を担う。2016年より同講師、2019年より同准教授。2017年より内科診療科長、2020年副センター長。
2021年に大学を退職し、富士フイルムVETシステムズ株式会社に入社。
2024年逝去。生前、多くの功績を残し、業界内外から高く評価される。
大学時代の主要な研究テーマは「炎症マーカーの臨床活用」で、特に猫の炎症マーカーであるSAAの臨床応用や基礎研究を精力的に行った。
診療については「専門性がないのが専門」と言いながら、内科全般をオールラウンドにこなし、その中でも免疫介在性疾患や感染症に強い関心を持っていた。
【富士フイルムVETシステムズ広報誌2022年秋号掲載記事より】
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