穿刺の際に求められる迅速性と確実性に寄与するポータブルエコーの活用で患者との信頼関係を構築

現在の透析患者さんは、年々高齢の患者さんが増えているように感じます。ADLの低下した患者さんも多く、多くの患者さんは当院まで送迎サービスを利用しています。基本的に送迎の時間は患者さんごとに決まっており、治療の延長や離床の遅れは送迎スケジュールに影響を与えるため、我々、現場のスタッフには治療を予定とおり進めることが求められます。もし治療開始時に穿刺トラブルが起こると、治療終了時間を遅らせてしまいます。よって、穿刺を行う際には「迅速性」と「確実性」が求められることも少なくはありません。

穿刺がうまくいかなかった場合、一度針を抜き、いったん止血をし、再度穿刺をすることもあります。そうなると、当初の予定より治療終了が10～15分程度遅れることになります。また、スタッフも止血や再穿刺など、その場に拘束されてしまいますし、次の患者さんの入室時間にも影響を与える可能性もあります。予定とおりの治療が行えないということは、さまざまな業務に影響を与える可能性があります。

穿刺において、迅速性と確実性が求められる場面は必ずあります。当院において穿刺へのエコー使用は、迅速かつ確実な穿刺を可能とし、また、円滑な透析スケジュール管理に大いに役立っています。今後もエコーは透析現場において重要な役割を担うと思っています。

先述の「難しい血管」の穿刺以外でも、エコーを使用する機会はあります。まずは、定期のシャントエコー検査で使用しますが、それ以外でも穿刺前の理学的所見でシャントに異常を感じた時にその場でエコーを使用し、観察を行います。

他には、治療開始後、血液が上手く脱血できなかったり、治療中に静脈圧上昇などの圧力上昇が起きてしまったりする場合もエコーを用いることがあります。治療中にエコーを常備しておき、何かトラブルが生じた時、その場で原因を検索する手法の一つとしてエコーは活躍します。

まとめると、透析現場でエコーを使用するケースは基本的にはこの4パターンです。①「難しい血管」への穿刺時、②定期的な検査時、③穿刺前の理学的所見にて何か異常を感じた時、④治療中にシャントに関連するトラブル時、となります。

ワイヤレス超音波画像診断装置「iViz air」のようなポータブルエコーは、最初から、もしくはブラインド穿刺をしてからの修正、あとは治療中の針の位置調整に使っています。
使用するプローブは、基本的にはリニアプローブのみです。

当院で穿刺時にエコーを使用する事例をご紹介します。当院では基本的に血管が深い患者さんや、表在化動脈の患者さんを中心にエコーを使用しています。

その他に、「（穿刺を）失敗しないでほしい」という患者さんにも使用しています。特に、これから透析を始める導入患者さんにとっては、痛みのある穿刺は怖いですし、ストレスになります。なるべく痛みは少なく毎回スムーズに穿刺してほしいという思いを持って、当院に見学に来られる方もいらっしゃいます。特に、当院で治療を開始したばかりの患者さんの場合、我々との関係性も薄く、そんな中でいきなり穿刺ミスをされてしまうと患者さんと信頼関係を構築が困難になる場合があります。また、エコーを使用することで、初めて来院された患者さんから「こんな（穿刺が）スムーズにいくの？良かった、青あざになることもあったから」と驚きの感想をいただくことも少なくありません。スムーズな穿刺を提供することは、患者さんの不安やストレスの緩和にもつながりますし、私たちへの信頼も深まると思います。

ラップトップ型エコーとポータブルエコーの使い分けですが、しっかりと検査をする必要がある時はラップトップ型エコーを、穿刺をスムーズに行うために手軽かつ迅速に使用する際はポータブルエコーを、と使い分けています。

血流量を測定ができるラップトップ型エコーの使用は、定期的な検査や異常があった時のシャントの確認に使います。ラップトップ型エコーはノートパソコン型のため、ベッドサイドで使用する場合には置き位置を考える必要があります。

一方、iViz airのようなポータブルエコーは、穿刺前にちょっと血管を観察したい時や穿刺トラブル時に使います。ポータブルエコーを使用した際に「ちょっとここの血管が狭い」とか、「血栓ができている」などで、もう一段階しっかりと観察・評価を行いたい場合に、ラップトップ型エコーに変更します。

ワイヤレスのiViz airは、ケーブルの取り回しに対する配慮が不要で走査がしやすく、ある程度離れていてもモニタが見やすいので、場所を選ばずに好きなところに自由に配置できるところも良いですね。

また、iViz airは、画質も鮮明で内膜肥厚や偽腔、金属針の内筒だけでなく留置した後の外筒もきれいに描出できます。エコーの性能において、やはり画質は良いに越したことはありません。iViz airは、最初の治療開始時刻から最終の治療終了時刻まで、必要時にすぐ使えるように待機させています。

エコーを導入する前後で、大きく変化したことの一つは、再穿刺の回数が減ったことです。以前は、視診や触診で血管をイメージしていましたが、実際の血管はそのイメージとは異なり、穿刺ミスからの再穿刺を行う事が少なからず発生していました。特に、穿刺経験の多いベテランと経験値が少ない若手とでは、その実際の血管とイメージに乖離が生じやすくなります。そうなると、針が上手く血管に入らないことも多くなります。

私が新人だった頃、4回、5回と穿刺をしても針が入らない患者さんや、「今日は治療をやめて、明日仕切り直しましょう」と、もう一度治療に来ないといけなくなってしまった患者さんもいました。穿刺ミスはある程度つきものだという文言をスタッフが患者さんに説明することも少なからずありました。しかし、本来、穿刺は医療行為であり、ミスはあってはならないわけですから、エコーの使用など、常に極力ミスを回避できる技術の習得に努める必要があると思います。

穿刺へのエコー導入で起こった一つの変化は、穿刺をする側もされる側も、ストレスが減ったことです。穿刺が難しい患者さんの穿刺をする場合、「穿刺がうまくできなかったらどうしよう…」など、穿刺に悩みを持つスタッフも少なくありません。実際に、穿刺が上手くいかない時には、冷や汗が背中を滴ることもよくあります。穿刺に関して苦い経験が重なると、トラウマになる人もいて「穿刺はしたくない」というスタッフも実際にはいました。

患者さんにとっても、穿刺がうまくいかず痛い思いをすることは大きなストレスになります。透析治療が嫌になったり、特定のスタッフを嫌うようになってしまったりすることもあります。「穿刺に失敗はつきものだ」、「自分の血管が悪い」などと、諦めや卑屈になってしまう患者さんもいます。

エコーガイド下穿刺を行うことで、私は「うまく刺さないと」「失敗できない」などのストレスから解放されました。患者さんにおいても、穿刺に対するイメージも変わり、今まで以上に円滑なコミュニケーションを取れるようになってきたと思います。穿刺において、患者さんとの関係性作りはとても大切です。その一つの手段として、エコーはとても役立っていると感じています。

初めて透析室内でエコーを触ったとき、知りたかった皮下の状態が目に見てわかることがとても新鮮で、さまざまな発見がありました。一方で、エコーといえば高価で大きいコンソール型の物が一般的で、簡単に購入・設置できませんでした。また、ベッドの間隔が1メートルもない透析室のベッドサイドで、大きいコンソール型のエコーを使用するのは困難で、一部の医師以外のスタッフは「高価な機械だ」、「むやみに触って壊してはいけない」と思って使っていませんでした。

iViz airを導入することにより、手軽に持ち運びができ、誰でもどこでも迅速にエコーが使えるようになったため、使用頻度はかなり増えました。それにより、穿刺をするさまざまなスタッフたちの意識も高まり、積極的にエコーで血管を観察するようになりました。多くのスタッフがシャントへ関心を持つようになったことで、よりよいバスキュラーアクセス管理が実現でき、質の高い透析治療の提供につながると考えています。

エコーを導入することで再穿刺の回数は間違いなく減ります。ただし、「穿刺ミス」となると、定義が難しいです。穿刺が上手くいかないために何度も刺して戻してを繰り返し、でもなんとか針を刺せたらそれはミスではないと言っていいのでしょうか（青あざができても）。血管内に穿刺ができたとしても、うまく血液を取り出せなかったり、血液を返す圧力が高かったりして治療が継続できない場合、ミスではないと言っていいのでしょうか。一つ言えるのは、そういった穿刺行為におけるトラブルも再穿刺の回数と同じように減っているように感じています。

長期的に良好な血管を痛ませず、なるべく温存するためには、穿刺ミスはあってはいけないでしょう。また、穿刺部位の中で広範囲に何か所も刺せる場所を確保することも必要となるので、その点においてもエコーが寄与します。

エコーの導入は、新規患者さんの集客や患者さん・スタッフのトラブル軽減、円滑な業務の遂行など、簡単には換算できないものも含めて、多くのメリットがあると思っています。